Sağlık Sigortası Ameliyat Masraflarını Karşılar Mı? Sağlık Sigortasından Tazminat Alınabilir Mi?

Sağlık Sigortası bir diğer deyişle Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ilgili Genel Şartlar'da "İşbu sigorta, sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları, bu genel şartlarla varsa özel şartlar çerçevesinde, poliçede yazılı meblağlara kadar temin eder." şeklinde tanımlanmıştır. Söz konusu tanımlamadan anlaşılacağı üzere Sağlık Sigortası sigortasının tüm tedavi masraflarını karşılamaktadır. Fakat tabi ki bu hususta bazı ameliyatlar Sağlık Sigortası tarafından karşılanmamakta ve dava konusu olabilmektedir. Bu yazımızda "Sağlık Sigortası ameliyat masraflarını karşılar mı? Hangi tedaviler sağlık sigortası kapsamındadır? Sağlık sigortasının karşılamadığı ameliyat masrafları tazminat olarak sağlık sigortasından alınabilir mi?" konularına değineceğiz.

Sağlık Sigortası Ameliyat Masraflarını Karşılar Mı?

Sağlık Sigortası genel olarak sigortalının her türlü kaza veya hastalık halinde tedavisinin yapılması amacıyla düzenlenmektedir. Bu nedenle genellikle tüm giderler Sağlık Sigortası tarafından karşılanmaktadır. Fakat burada genellikle poliçe düzenlenirken sigortalıdan özel bir bildirim alınmakta ve bu bildirim doğrultusunda bazı talepler sigorta tarafından karşılanmamaktadır. Aşağıda belirteceğimiz genel şartlardaki teminat dışı haller dışında kalan ve Sağlık Sigortası düzenleyen şirket tarafından karşılanmayan tedavi giderleri için poliçenin dikkatli biçimde incelenmesi ve ilgili tedavi giderlerinin teminat kapsamında olup olmadığının değerlendirilerek dava açma yahut Sigorta Tahkim Komisyonu'na başvurma yoluyla tazminat alınması söz konusu olabilecektir.

Sağlık Sigortası Teminat Dışında Kalan Haller Nelerdir?

Harp veya harp niteliğindeki harekat, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar,
Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs,
Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, sigortalının kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,
Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,
Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,
3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar.
Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri ile,
Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı haller

Söz konusu teminat dışı hallerden en önemlisi poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı hallerdir. Zira her poliçe özelinde farklı tedavi türleri teminat dışında bırakılabilecektir. Bu nedenle, her uyuşmazlık için uyuşmazlık konusu poliçenin incelenmesi ve teminat dışında bırakılan özel hallerin ayrı ayrı tespit edilmesi uyuşmazlığın çözümü ve başvurulacak hukuki yol hususunda önem arz etmektedir.

Sigorta Ettirenin Beyan Yükümlülüğü

Sigortacı bu sigortayı sigorta ettirenin teklifname, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yazılı beyanına dayanarak kabul etmiştir. Sigorta ettiren/sigortalı teklifname ve bunu tamam1ayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususlardan kendisince bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacının sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektirecek hallerde;

Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı varsa, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeden cayabilir ve riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminatı ödemez.

Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmadığı takdirde riziko:

Sigortacı durumu öğrenmeden önce veya,
Sigortacının fesih ihbarında bulunabileceği süre içinde veyahut,
Bu ihbarın hüküm ifade etmesi için geçecek süre içinde gerçekleşirse, sigortacı tahakkuk ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi gereken prim arasındaki oran dairesinde tazminattan indirim yapar.

Rizikonun Gerçekleşmesi Halinde Sigortalının Yükümlülükleri

Sigorta ettiren/sigortalı rizikonun gerçekleştiğini öğrendiği veya her halükarda haber vermeye muktedir oldukları tarihten itibaren sekiz gün içinde sigortacıya yazı ile bildirmeye mecburdur.
Sigorta ettiren/sigortalı sözkonusu ihbarda kazanın veya hastalığın yerini, tarihini, nedenlerini bildirmek ve ayrıca tedaviyi yapan hekimden kaza veya hastalığın durumu ile bunun muhtemel sonuçlarını gösteren bir rapor alarak sigortacıya göndermekle yükümlüdür.
Tedaviye başlama ve gerekli önlemleri alma: Kaza veya hastalığı müteakip derhal tedaviye başlanması, yaralı veya hastanın iyileşmesi için gereken önlemlerin alınması şarttır. Sigortacı her zaman kazazedeyi veya hastayı muayene ve sağlık durumunu kontrol ettirmek hakkını haiz olup, bu muayene ve kontrollerin yapılmasına izin verilmesi zorunludur.
Kazazedenin veya hastanın iyileşmesi hakkında sigortacının hekimi tarafından yapılacak kaza veya hastalık sonuçlarını doğrudan etkileyecek tavsiyelere uyulması da şarttır.
Yukarıda belirtilen yükümlülükler;
- Kasden yerine getirilmediği takdirde poliçeden doğan haklar kaybolur.
- Kusur sonucunda yerine getirilmediği ve bu nedenle kaza ve hastalık sonuçları ağırlaştığı takdirde sigortacı ağırlaşan kısımdan sorumlu olmaz.
Gerekli belgelerin teslimi: Sigorta ettiren veya sigortalı kaza veya hastalık sonucu ödenmesi gereken muayene, tedavi, ilaç ve hastane masraflarını gösteren belgelerin asıllarını, veya asıllarından şüpheyi davet etmeyecek suretlerini tedaviyi yapan hekim veya hastanece doldurulacak şirket ihbar ve tedavi formları ekinde teslim etmekle yükümlüdür.

Sigortacı Hangi Masraf Taleplerini Karşılamaz?

Sigortacı aşağıda yazılı durumlarda yapılan masraflarla ilgili istekleri karşılamaz.
- İşin gereği yapılmaması gereken masraflar ile özel bir anlaşmaya dayanarak ve makul miktarı aşan talepler,
- Sigorta özel şartlarına aykırı masraf talepleri,
Taraflar masraf miktarı üzerinde uyuşamadıkları takdirde, masraf miktarı varsa hekimlerin meslek kuruluşları tarafından belirlenecek yoksa uzman kişiler arasından seçilecek ve hakembilirkişi diye adlandırılan kişiler tarafından aşağıdaki hükümlere tabi olmak üzere tesbit edilir.

Görevli ve Yetkili Mahkeme

Sigorta şirketi aleyhine açılacak davalarda yetkili mahkeme, sigorta şirketi merkezinin veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acentenin ikametgahının bulunduğu veya hasarın ortaya çıktığı, sigorta şirketi tarafından açılacak davalarda ise, davalının ikametgahının bulunduğu yerin ticaret davalarına bakmakla görevli mahkemesidir.